مقایسة نارسایی‌های شناختی و شیوه‌های مقابله با استرس در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال اضطراب فراگیر و همبود

مقدمه

طبق ویراست پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM-IV، «اختلال افسردگی اساسی» (MDD)^[1]، اختلالی خلقی با یک یا چند دوره افسردگی اساسی، بدون سابقة دوره‌های مانی یا هیپومانی است که حداقل باید دو هفته طول بکشد. به‌طورکلی، شخص افسرده است‏‏، علاقه خود را به بیش‌تر فعالیت‌ها از دست می‌دهد و فرد باید حداقل چهار علامت از علائم افسردگی اساسی را دارا باشد. « اختلال اضطراب فراگیر» ( GAD)^[2]  نگرانی شدید دربارة چندین رویداد یا فعالیت در اکثر روزها است و در ضمن، حداقل شش ماه دوام دارد. کنترل نگرانی در این اختلال مشکل است و علائم جسمی نظیر تنش عضلانی، تحریک‌پذیری، اشکال در خواب و بی قراری را دارا است (انجمن روان‌پزشکی آمریکا^[3]، 1392).

یکی از موضوعات مهم در روان‌شناسی معاصر بحث چگونگی تأثیر اختلالات هیجانی از جمله افسردگی و اضطراب بر عملکرد‌های شناختی است. پژوهش‌های سالیوان و پین^[4] (2007)، آراکسینن، لارسون و فورسل^[5] (2005)، قمری و خوشنام(1392)، لاریجانی،محمدخانی، حسنی، سپاه منصور و محمودی (1393)، نشان داده‌اند که بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اضطراب فراگیر از نارسایی‌های شناختی^[6] رنج می‌برند. نارسایی‌های شناختی عبارت است از شکست فرد برای تکمیل  تکالیفی که به طور طبیعی قادر به انجام آن است. این نارسایی‌ها حوزه‌های مختلفی مانند حافظه^[7]، حواسپرتی^[8]، فراموشی^[9]، اشتباهات سهوی^[10] را در بر می‌گیرد. نارسایی‌های شناختی به دلیل تداخل با فعالیت‌های روزمره می‌توانند آسیب‌های جدی بر فرد وارد کنند (دورن، لانگ، وجترز^[11]، 2010)و حتی ممکن است از طریق بازخورد، افزایش نشانه‌های اختلال را به دنبال داشته باشند. یافته‌های پژوهشی دیگر نشان داده‌اند که نارسایی‌های شناختی با برخی از صفات شخصیتی، افسردگی، اضطراب و استرس ارتباط زیادی دارد (ویلکرسون، بلز، تیلور[12]، 2012).

برخی از محققان به چند بعدی بودن نارسایی‌‌‌‌های شناختی توجه کردند و آن را دارای سه بعد: خطا در شکل دادن به اهداف، فعال‌سازی طرحواره‌ها و راه اندازی کنش‌ها می دانند (والاس، ماندر[13](2006) به نقل از ابوالقاسمی و کیامرثی،1388). آن‌ها خاطر نشان کردند که نارسایی‌های شناختی با یادگیری رویدادی، گران باری ظرفیت حافظه کوتاه مدت، کاهش سطح هوشیاری و توجه منحرف شده رابطة مثبت دارد. به علاوه، نارسایی‌های شناختی با پیامدهای رفتاری ضد اجتماعی ناشی از حواسپرتی رابطه دارد. محققان دیگر نشان داده‌اند که نارسایی‌های شناختی نتیجة عواملی مثل چند وظیفه‌ای بودن، نگرانی و کسالت است. فراوانی نارسایی‌های شناختی در زنان بیش‌تر از مردان است، همچنین، به طور معناداری روندی صعودی با سن دارد.

افسردگی با حافظه و توجه معیوب و همچنین تمایل به نشخوار فکری دربارة ناراحتی همراه است (بلی[14]‌، 2012). حدود 50 تا 75% بیماران افسرده، اختلال شناختی و حافظه‌ای دارند که گاهی دمانس کاذب افسردگی نامیده می‌شود. این بیماران، معمولاً ازعدم تمرکز و حتی فراموش کاری شاکی هستند (سادوک و سادوک[15]، 1392). بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر نیز، مرتباً فکرشان در‌گیر حال خودشان است که تمرکزشان را بر هم می‌زند، به نحوی که نمی‌توانند به امور جدیدی که باید به یاد بسپارند توجه مناسب‌ و لازم بکنند (کریستوفرن و گال^[16]، 1389).

نتایج مطالعات مکاسی و ریگی^[17] (2006) و وایدبچ، راون کیدل،گملگارد، ایگاندر،کلمنس^[18] و همکاران (2004) بارچ‏، شلاین، سرناسکی و اسنیدر^[19] (2003)، نشان دادندکه در هر دو گروه افسرده و اضطرابی نارسایی‌های شناختی دیده می‌شود، بین افسرده اساسی و اضطراب فراگیر در شدت نارسایی‌های شناختی تفاوتی وجود ندارد و نارسایی‌های شناختی در افراد افسرده از نظر ماهیت و شدت متفاوت است. تنوع نارسایی‌های شناختی در افراد افسرده را می‌توان ناشی از نارسایی در اختصاص منابع پردازش اطلاعات از جمله بدکارکردی حافظه کاری^[20] در آن‌ها دانست (هارت لاگ، الوی، وازکویز و دایکمن[21]،1993، به نقل از نظر بلند و فرزانه،1388). عدم توانایی در به خاطر آوردن اسامی اشخاصی که قبلا آشنا شده بودند و به دست آوردن اطلاعات دربارة آن‌ها، یکی از عارضه‌های رفتاری بیماری افسردگی بوده و به خاطر آوردن اشخاصی که اخیراً با آن‌ها برخورد داشته‌اند نیز به نظر، چالش برانگیزتر می‌آید (ورهید و کلر[22]، 2007 ). در پژوهش‌های پیشین، ارتباط نارسایی‌های شناختی با متغیر‌های مختلفی مانند افسردگی، اضطراب، استرس، راهبردهای مقابله با تنیدگی به دست آمده است(ویلکرسون، بلز، تیلور،2012). نتایج پژوهش کیزیلباش، واندرپلوگا، کرتیسا^[23] (2002) نشان دادند که میزان نارسایی‌های شناختی در افراد گروه همبود[24] (بیماران مبتلا به هر دو اختلال افسردگی اساسی و اضطراب فراگیر با هم) بیش‌تر از افراد مبتلا به افسردگی اساسی و افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر است.

نقش کارکردهای شناختی در زندگی و تأثیر آن بر سازگاری و انتخاب شیوة مقابله‌ای کارآمد و ناکارآمد برکسی پوشیده نیست (والاس، کاس و استانی^[25]،2002). راهبردهای مقابله‌ای نشان دهندة تلاش‌های شناختی، عاطفی و رفتاری فرد برای مدیریت وضعیت‌های درونی و بیرونی خاص است ( لازاروس، 1999 به نقل از کراسون[26]، 2013). راهبردهای مقابله‌ای به طور کلی به سه دسته تقسیم می‌شوند: مقابلة مسئله‌مدار، عملکرد‌های مستقیم شناختی فرداست که به منظور تغییر و اصلاح شرایط تهدید‌کنندة محیطی انجام می‌شود و در موقعیت‌هایی بروز می‌کند که برای فرد قابل کنترل یا تغییر‌پذیر باشد و به نقاط مثبت مسئله توجه دارند. روش مقابلة هیجان‌مدار در موقعیت‌هایی دیده می‌شود که فرد احساس کند موقعیت کنترل‌ناپذیر است. برخی از این روش‌ها، مانند خیال‌بافی، خشمگین‌شدن، گریه‌کردن، احساس تنهایی، افسردگی و سایر فعالیت‌های آگاهانه است. اندلر و پارکر[27] علاوه بر راهبردهای‌های فوق‌الذکر، راهبرد اجتنابی را نیز مطرح کرده‌اند که از مکانیزم‌های اجتناب و دوری از مسئله است. مقابله، جستجوی حمایت اجتماعی یا روی آوردن به سرگرمی‌های اجتماعی، راهبرد غیر‌معمول دیگری است که از شخصیت‌های اجتنابی سر می‌زند (اندلر و پارکر، 2000 به نقل از قریشی راد، 1388)

پژوهش‌های فولکمن ولازاروس^[28](1988) و (1986) نشان دادند از سه شیوة مقابله‌ای (مسئله‌مدار، هیجان‌مدار و اجتنابی)، بیماران افسرده از شیوه‌های مقابله‌ای هیجان‌مدار بیش‌تر استفاده می‌کنند. از طرف دیگر پژوهش فرزین‌راد، اصغرنژاد، یزدان دوست و جبیبی عسگراباد(1389) نشان داد افراد افسردة اساسی از شیوه‌های مقابله‌ای مسئله‌مدار بیش‌تر استفاده می‌کنند. پژوهش بلینگز^[29] و موس (1981)، ناگاس، یوچییاما، کانیتا، لی کاژی، تاکاشی^[30]و همکاران (2009)، آقایوسفی و دادستان، اژه‌ای و منصور(1390) ‌نشان دادند میانگین نمرة شیوه‌های مقابله‌ای اجتنابی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی بیش‌تر از میانگین نمرة مقابلة مسئله‌مدار و هیجان‌مدار است، درحالی که مطالعات دیگر چنین رابطه‌ای را نیافته‌اند (ترمبلی و کینگ^[31]، 1994؛ ترنر^[32] وهمکاران، 1992؛ به نقل از حسینیان، یزدی، خالقی قدیری، زهرایی، 1385).

پژوهش مورین، رادریجز، ایورز^[33] (2003)‌، اوهارا^[34] (2002) نشان دادند بیماران مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر بیش‌تر از شیوه‌های مقابله‌ای هیجان‌مدار استفاده می‌کنند، در حالی که پژوهش دیگر(لهرو و وولفالک^[35] (1993)‌، نشان داد این دسته از بیماران، بیش‌تر از شیوه‌های مقابله‌ای اجتنابی استفاده می‌کنند که هماهنگ با دیدگاه‌های شناختی رفتاری است(به نقل از نظام‌زاده وقمری گیوی،1387).

پژوهش تاکاکی، نیشی، شیمویاما، اینادا، ماتسویاما^[36] و همکاران (2005) نشان دادند بیماران مبتلا به هر دو اختلال (همبود) در موقعیت‌های استرس‌زا بیش‌تر از شیوه‌های مقابله‌ای هیجان‌مدار استفاده می‌کنند، در حالی که پژوهش حسینیان و همکاران (1385) نشان داد این افراد بیش‌تر ازشیوه‌های مقابله‌ای مسئله‌مدار استفاده می‌کنند.

آیا شدت نارسایی‌های شناحتی در دو گروه افسرده و اضطرابی متفاوت است؟ در گروهی که به هر دو اختلال دچار هستند (همبودها) چگونه است؟ از آن جا که قشر گیجگاهی قدامی برای بازیابی اسامی است و آسیب به این قسمت به ناتوانی در بازیابی اسامی منجر می‌شود، آیا در افرادی که دچار اسیب گیج گاهی نشده‌اند، اما اختلال‌های دو گروه را دارند حواس پرتی و فراموشی مربوط به اسامی دیده می شود؟ افراد دارای اختلال افسردگی و اضطراب در رویارویی با موقعیت‌های فشارزا، رویداد‌ها را چگونه ارزیابی یا پردازش می‌کنند و از کدام شیوة مقابله استفاده می‌کنند؟

با توجه به مباحث فوق، یافته‌های متناقض و سؤالات مطرح شده، یکی از اهداف این پژوهش، بررسی مقایسة میزان نارسایی‌های شناختی در دو گروه مذکور است که همپوشی بالایی با هم دارند. علاوه بر هدف فوق، از آن جا که در زمینة نارسایی‌های شناختی و شیوه‌های مقابله با استرس در گروه همبود پژوهشی انجام نشده است، هدف اصلی پژوهش حاضر مقایسة میزان و ماهیت نارسایی‌های  شناختی و شیوه‌های مقابله با استرس در هر سه گروه است.

فرضیه‌های پژوهش عبارت هستند از:

1. نارسایی‌های شناختی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال اضطراب فراگیر و گروه همبود تفاوت دارد.

2. نمرات شیوه‌های مقابله با استرس در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال اضطراب فراگیر و گروه همبود تفاوت دارد.

روش

روش پژوهش علی مقایسه‌ای بود. جامعةآماری این پژوهش، کلیه بیماران سرپایی(زن ومرد) با تشخیص «اختلال افسردگی اساسی» و «اختلال اضطراب فراگیر» و بیماران مبتلا به هر دو اختلال (همبود) ساکن شهر تهران بودند. گروه نمونه شامل 50 بیمار مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، 43 بیمار مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و 50 بیمار مبتلا به هر دو اختلال(همبود) مراجعه‌کننده به مراکز مختلف درمان روان‌شناختی اعم از خصوصی و دولتی نقاط مختلف شهر تهران بودند. روش نمونه‌گیری پژوهش به شیوة هدفمند بود که طی آن هرسه گروه مورد مطالعه پس از انجام‌دادن مصاحبه توسط روان‌پزشک و با مصاحبه بر پایة معیار‌های تشخیصیDSM-IV^[37] (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، 1392) توسط محقق و هم چنین ارزیابی شده توسط مقیاس افسردگی اضطراب فشارروانی (DASS)^[38] که فقط مبتلا به یکی از این اختلال‌ها (افسردگی اساسی، اضطراب فراگیرو همبود) بودند، به عنوان نمونه‌های پژوهش انتخاب شدند. به‌علاوه، رجوع همة بیماران به بیمارستان‌ها و مراکز مشاوره برای اولین بار بوده، سابقة مصرف داروی روان‌پزشکی یا وجود اختلال‌های روانی دیگر(مانند وسواس) نداشته (با توجه به مصاحبه انجام شده)و وجود اختلال‌های بدنی را گزارش نکرده بودند. درضمن با توجه به توافق کتبی از شرکت کنندگان، پرسشنامه‌ها در اختیار آن‌ها گذاشته شد.

ابزارهای تشخیصی و جمع‌آوری اطلاعات عبارت بودند از:

1-پرسشنامة نارسایی‌های شناختی(CFQ)^[39]: این پرسشنامه را برادبنت،کوپر، فیتزجرالد، پارکز[40] (1982) تهیه کرده‌اند که شامل 25 ماده در 4 خرده مقیاس حواس‌پرتی، مشکلات مربوط به حافظه، اشتباهات سهوی و عدم یادآوری اسامی(فراموشی) است. عامل حافظه، شامل سؤالاتی است که نارسایی‌های حافظه و فراموشی را می‌سنجد. عامل حواس‌پرتی به جنبه‌های ادراکی وظایفی اشاره می‌کند که توجه منحرف شده در آن وجود دارد. عامل اشتباهات سهوی اشاره به خطاهایی دارد که در اجرای کار انجام می‌شود و با حوادث فیزیکی ارتباط دارد. عامل فراموشی، شامل سؤالاتی است که با حافظة نام‌های افراد ارتباط دارد (والاس و وودانویچ^[41]، 2010). پاسخ به هر ماده در یک مقیاس لیکرت پنج درجه‌ای از «هرگز» تا «همیشه» است. نمرة کل نارسایی‌های شناختی برای هر فرد از جمع نمرات خرده مقیاس‌ها به دست می‌آید. پرسشنامه به گونه‌ای نمره‌گذاری می‌شود که نمرة بالاتر نشان‌دهندة نارسایی‌های شناختی بیش‌تر است. مکاسی و ریگی (2006) ضریب آلفای کرونباخ را برای نمرة کل مقیاس 81/0 گزارش دادند. والاس (2004) در بررسی  خود ضریب آلفای کرونباخ این پرسشنامه را برابر 91/0 و ضریب همسانی درونی 94/0، و مقدار اعتبار بازآزمایی را برابر 82/0 گزارش کرد.

پرسشنامة نارسایی‌های شناختی را مؤلّفان ترجمه کردند و روایی صوری آن نیز، توسط چندین متخصص روان‌شناس و زبان‌شناس تأیید شد و سپس اعتبار مقدماتی آن محاسبه شد. ضریب همسانی درونی با روش آلفای کرونباخ در نمونه 50 نفری از دانشجویان برای هر یک از خرده مقیاس‌های پرسشنامة نارسایی‌های شناختی به ترتیب عبارت بودند از: حواس‌پرتی 83/0، مشکلات مربوط به حافظه 81/0، اشتباهات سهوی 74/0 و عدم یادآوری اسامی 70/0 و برای نمرة کل پرسشنامه 83/0 و ضریب پایایی به روش باز‌آزمایی بافاصلة زمانی یک ماه در میان 42 نفر از دانشجویان 77/0 به‌دست آمد. با استفاده از روش همبستگی هر سؤال با کل آزمون یک سؤال به علت ضریب همبستگی کم حذف شد و در نتیجه پرسشنامة حاضر دارای 24 سؤال است (شیخی، 1392) و هنجاریابی این آزمون اجرا شده و مقالة آن در دست بررسی است.

2-مقیاس چند بعدی مقابله با بحران اندلر و پارکر(CISS)^[42]: برای سنجش شیوه‌های مقابله‌ای از پرسشنامة مقابله با بحران در موقعیت‌های استرس‌زا استفاده شد که اندلرو پارکر(1990) تهیه کرده‌اند. آزمون دارای 43 گویه و پاسخ‌ها به صورت روش لیکرت از هرگز (1) تا خیلی زیاد (5) علامت‌گذاری شده است. این گویه‌ها در سه زمینة اصلی رفتار مقابله‌ای: مسئله‌مدار، هیجان‌مدار، اجتنابی طراحی شده است. آزمودنی در هر زمینه، نمرة بالاتری گرفت در دسته‌بندی همان شیوة مقابله‌ای انتخاب می‌شود. چون تعداد سؤالات شیوه‌ها یکسان نبود، به منظور همسانی و مقایسة نمرات در هر شیوه، نمره‌های هر شیوه به تعداد سؤالات تقسیم شد.

اندلر و پارکر با نمونه 313 نفری، ضریب همسانی درونی برای سه مقیاس فوق به تفکیک پسران و دختران به ترتیب 90/0 و 92/0 در مقابله مسئله‌مدار و 85/0 و 82/0 مقابله هیجان‌مدار و برای مقابلة اجتنابی به ترتیب 82/0 و 85/0گزارش شده است (اندلر و پارکر، 1990، به نقل از قریشی راد، 1388).

     در ایران، ضرایب همبستگی روایی همزمان، از اجرای مقیاس بیلینگز و موس و مقابله با بحران اندلر و پارکر، 62/0 برای مقیاس مسئله‌مدار و 40/0 برای هیجان‌مدارگذارش شد. ضریب اعتبار دو نیمه‌آزمون با اصلاح اسپیرمن براون برای خرده مقیاس‌های مسئله‌مدار، هیجان‌مدار، اجتنابی به ترتیب 84/0، 82/0، 70/0 (01/0 p<)به دست آمد (قریشی‌راد‌، 1388).

3-مقیاس سنجش افسردگی اضطراب فشارروانیDASS)):این مقیاس یک پرسشنامة خودگزارشی دربارة افسردگی، اضطراب، و فشار روانی است که به‌وسیله لاویبوند ^[43]در سال 1995 طراحی شد. این ابزار به صورت فزاینده‌ای در محیط‌های مختلف به کار می‌رود (کرافورد و هنری^[44]، 2003). این مقیاس توانایی تشخیص و غربالگری نشانه‌های افسردگی، اضطراب و فشار روانی در طی یک هفته گذشته دربارة افراد بزرگسال را دارد و دارای دو فرم کوتاه (21 سؤالی) و بلند (42سؤالی) است که در این پژوهش از فرم کوتاه آن استفاده شده است. فرم کوتاه- شامل 21 گویه است که هر یک از سازه‌های آن را توسط 7عبارت متفاوت، ارزیابی می‌کند. پاسخ‌ها به صورت روش لیکرت از هرگز (0) تا همیشه (3) علامت‌گذاری شده است. حداکثر نمره برای هر سازه (21) و برای حداقل(0) است. بررسی‌های انجام شده با نمونه‌های بزرگ و آزمودنی‌های سالم و بیمار، ویژگی‌های روان‌سنجی بسیار مناسب DASS را تأیید کرده‌اند. پایایی این ابزار از روش بازآزمایی برای سازة افسردگی 79/0، برای سازة اضطراب81/0 و برای سازة فشار روانی 81/0 گزارش شده است. از نظر روایی نیز همبستگی سازة اضطراب با پرسشنامة اضطراب بک [45](BAI)، 81/0 و سازة افسردگی با پرسشنامة افسردگی بک[46] (BDI)، 74/0 گزارش شده است (لاویبوند و لاویبوند، 1995). در ایران فرم کوتاه 21 گویه DASS، توسط صاحبی و همکاران(1384) برای جمعیت ایرانی اعتباریابی شده است و ضرایب آلفای کرونباخ برای سازه‌های افسردگی 94/0، اضطراب92/0 و استرس 82/0 گزارش شده است (آقابزرگ، 1390).

یافته‌ها

به منظور مقایسة نارسایی‌های شناختی در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال اضطراب فراگیر و گروه همبود، از آن جا که توزیع داده‌ها نرمال نبود (شیخی،1329: ص 121) از آزمون کروسکال والیس و یو‌من ویتنی استفاده شد.

جدول1: نتایج بررسی نمرة کل  نارسایی شناختی گروه‌های پژوهش با آزمون کروسکال والیس

نتایج جدول1 نشان می‌دهد که بین نمرة کل نارسایی‏های شناختی درگروه‏های افسردة اساسی و اضطراب فراگیر و گروه همبود تفاوت معناداری دیده نشد.

جدول2: نتایج بررسی نمرة خرده مقیاس‌های نارسایی شناختی در گروه‌های پژوهش با آزمون کروسکال والیس

نتایج حاصل از جدول2 نشان می‌دهند که بین نمرة خرده مقیاس‌های نارسایی‏های شناختی (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه و اشتباهات سهوی) در سه گروه‏ تفاوت معناداری وجود دارد.

     نتایج حاصل از مقایسة دو به دو میانگین‌های جدول2 نشان می‌دهند (شیخی،1329: ص 121)که نمرة خرده مقیاس‌های نارسایی‌های شناختی گروه همبود (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه و اشتباهات سهوی) باگروه‏های افسردة اساسی و اضطراب فراگیرتفاوت معنا‌داری را نشان داده است. نمرات نارسایی شناختی و خرده مقیاس‌های آن (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه و اشتباهات سهوی) درگروه همبود بیش‌تر از دو گروه افسرده اساسی و اضطراب فراگیر بود، در حالی که در خرده مقیاس فراموشی بین سه گروه تفاوتی مشاهده نشد.

به منظور مقایسة میانگین شیوه‌های مقابله‌ای در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال اضطراب فراگیر و گروه همبود از آزمون کروسکال والیس استفاده شد.

جدول3: نتایج بررسی نمرة شیوة مقابلة هیجان‌مدار در گروه‌های پژوهش با آزمون کروسکال والیس

نتایج حاصل از جدول 3 نشان می‌دهدبین سه گروه از نظرمیانگین نمرة شیوة مقابلة هیجان‏مدار تفاوت وجود دارد. برای آنکه مشخص شود بین کدام گروه‏ها تفاوت وجود دارد از آزمون یو‌مان ویتنی استفاده شد.

جدول4: مقایسة میانگین نمرة شیوة مقابلة هیجان‏مدار در گروه‌های پژوهش با آزمون uمان ویتنی

نتایج حاصل از جدول 4 نشان می‌دهدبین دو گروه افسردة اساسی و اضطراب فراگیر از نظرمیانگین نمرة مقابلة هیجان‌مدار تفاوتی مشاهده نمی‌شود، درحالی که میانگین نمرة مقابله هیجان‌مدار در گروه همبود بیش از دو گروه اضطراب فراگیر و افسردة اساسی و معنادار است.

جدول5: نتایج بررسی نمرات مقابلة مسئله‌مدار در گروه‌های تشخیصی با آزمون کروسکال والیس

نتایج حاصل از جدول5 نشان می‌دهد که بین سه گروه افسردة اساسی، اضطراب فراگیر و همبود در میانگین نمرة مقابلة مسئله‏مدار تفاوت معناداری وجود ندارد.

تنها 4 نفر شیوة مقابله‌ای اجتنابی و همگی تشخیص افسردگی اساسی داشتند. بنابراین، امکان مقایسة میانگین نمرة مقابلة اجتنابی در 3 گروه پژوهش وجود نداشت.

بحث و نتیجه‌گیری

     پژوهش حاضر با هدف مقایسة نارسایی‌های شناختی و شیوه‌های مقابله با استرس در بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اضطراب فراگیر و همبود انجام شد. نتایج نشان داد که نمرة کل نارسایی‏های شناختی در گروه‏های افسردة اساسی و اضطراب فراگیر و گروه همبود یکسان است. از آن‌جایی که گروه افسردة اساسی و اضطراب فراگیر به یک میزان از نارسایی شناختی بهره‌مند هستند و هم چنین، بین نمرات خرده مقیاس‌های نارسایی شناختی (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه، فراموشی، اشتباهات سهوی) در این دو گروه تفاوت معناداری دیده نشده است، این بدان معناست که هر دو گروه بیمار در نارسایی‌های شناختی و خرده مقیاس‌های آن نقایص مشابهی دارند. نتایج کار مکاسی و ریگی (2006)؛ وایدبچ و همکاران (2004)؛ بارچ و همکاران ( 2003 )؛ آراکسینن و همکاران (2005)نیز همسو با نتایج پژوهش حاضر است، مبنی بر اینکه این گروه‌ها دارای نارسایی شناختی هستند. دربارة شیوه‌های مقابله با استرس (مسئله‌مدار) نیز بین سه گروه تفاوتی مشاهده نشد، بین گروه افسرده و اضطرابی در استفاده از شیوة هیجان‌مدار تفاوتی مشاهده نشد. هم چنین، گروه همبود بیش‌تر از دو گروه دیگر از شیوة مقابلة هیجان‌مدار استفاده کردند.

    یکی از تبیین‌هایی که در زمینة نارسایی شناختی بیماران افسرده اساسی می‌توان ذکر کرد این است که افراد مبتلا به افسردگی مرتباً دستخوش اشکالاتی در حافظه خود می‌شوند و پیوسته درگیر افکارشان هستند که تمرکز فکرشان را بر هم می‌زند، به نحوی که نمی‌توانند به امور تازه‌ای که باید به یاد بسپارند توجه کافی داشته باشند. همچنین افسردگی با تمایل به اشتغال ذهنی دربارة ناراحتی همراه است، همین امر می تواند به نارسایی حافظه و کاهش توجه منجر شود.

    همچنین افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر احتمالاً به دلیل داشتن اضطراب و نگرانی بیش از حد، دربارة اکثر فعالیت‌های روزمره مرتباً دستخوش اشکالاتی در حافظه و توجه خود می‌شوند. در واقع، اضطراب فرایند توجه، تمرکز، کارکرد حافظه، پردازش اطلاعات را مختل می‌کند. در نتیجه افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، به میزان زیادی دچار حواس‌پرتی و فراموشی می‌شوند. بنابراین، اضطراب، خطر نارسایی‌های شناختی را افزایش می‌دهد که این امر بیماران را در معرض خطر جدی قرار می‌دهد. قمری و خوشنام (1392) و لاریجانی و همکاران (1393) دورن وهمکاران (2010) در پژوهش‌های خود همسو بودن کاهش توجه و نارسایی حافظه در اختلال افسردگی و اضطراب را نشان داده‌اند.

    نتایج حاصل از پژوهش نشان می‌دهد نمرات خرده مقیاس‌های نارسایی شناختی (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه، اشتباهات سهوی) در گروه همبود بیش‌تر از دو گروه افسردة اساسی و اضطراب فراگیر بود، شایان ذکر است در خرده مقیاس فراموشی بین سه گروه تفاوتی مشاهده نشد. این نشان‌دهندة آن است که فراموشی در هر سه گروه به یک میزان دیده شد و مقدار آن از حد متوسط بسیار بالاتر است. نتایج این پژوهش همسو با پژوهش کیزیلباش و همکاران(2002) است که در بررسی خود نشان دادند میزان نارسایی‌های شناختی در افراد گروه همبود بیش‌تر از افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر است. دلیل این امر همان‌گونه که ذکر شد این است که افراد افسرده پیوسته در‌بارة افکارشان درگیری دارند. در نتیجه تمرکز فکرشان از بین می‌رود، به نحوی که نمی‌توانند به چیزهایی جدیدی که باید به یاد بسپارند توجه کافی داشته باشند. همچنین، افسردگی با تمایل به اشتغال ذهنی دربارة ناراحتی همراه است؛ همین امر می‌تواند به نارسایی حافظه و کاهش توجه در آن‌ها منجر شود. به‌علاوه، افراد دارای اختلال اضطراب فراگیر به دلیل نگرانی و اضطراب بسیار زیاد، به میزان زیادی حواسشان پرت می‌شود و دچار نارسایی حافظه و توجه می‌شوند. این میزان بالای اضطراب اثرات مخربی بر کارکرد حافظه از قبیل نگهداری، بازیابی اطلاعات دارد، که همگی این موارد می‌توانند در به خاطر آوردن اسامی، توانایی بیماران را تحلیل دهند(کریستوفرن و گال، 1389). با این حال، وقتی افسردگی با اضطراب ترکیب می‌شود نه تنها تأثیری معکوس بر یادآوری فوری و مقدار اکتساب دارد، بلکه بر بازیابی اطلاعات جدیداً فرا گرفته شده نیز تأثیر می‌گذارد (کیزیلباش و همکاران، 2002). بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت زمانی که این دو اختلال به طور همزمان در افراد وجود داشته باشد، نارسایی‌های شناختی افراد چشمگیرتر از هر یک از دو گروه دیگر است که به تنهایی دارای یک اختلال هستند. اشتباهات سهوی متأسفانه بخشی از زندگی‌ هستند. هر شخصی تجربیات تأسف‌باری از رفتار‌های غیر عمدی و غیر منتظره به روش‌های متفاوت دارد.

در مطالعات مختلف، مدارکی مستدل مؤید بر این امر هستند که نارسایی‌های شناختی ممکن است اثرات مخرب بر استفاده از استراتژی‌های خاص کنار آمدن در وضعیت‌ها و موقعیت‌های استرس‌زا را به همراه داشته باشند. این نتیجه حاصل شده که افراد دارای نارسایی شناختی بالا، در برابر استرس آسیب‌پذیر هستند چون پردازش توجه به خود‌، راهبرد‌های کنار آمدن آن‌ها را ناکارامد می‌کند. از طرفی دیگر، راهبردهای ناکارآمد فرد را مستعد نارسایی‌های شناختی بیش‌تری می‌کند، اما افراد دارای فراشناخت مناسب‌، برای تنظیم عواطف و شناخت خود آن دسته از راهبردها را به کار می‌گیرند که تنش و استرس را کم‌تر می‌کند، و هیجان‌های مثبت و سلامت روانی به وجود می‌آورد و در نتیجه باعث می‌شود فرد نارسایی‌های شناختی کم‌تری را تجربه کند (مکاسی و ریگی، 2006).

نتایج حاصل از پژوهش حاضر نشان می‌دهد کهبین دو گروه افسردة اساسی و اضطراب فراگیر از نظر میانگین نمرة مقابلة هیجان‌مدار تفاوت معناداری نداشت، اما میانگین نمرة مقابله هیجان‌مدار در گروه همبود بیش‌تر از دو گروه دیگر بود. نتایج این پژوهش همسو با مطالعات نظام‌زاده و قمری گیوی (1387)؛ تاکاکی و همکاران (2005) و اوهارا (2002) است. در تفسیر این موضوع می‌توان به ارتباط دو سویة افسردگی و اضطراب با شیوه‌های مقابله با استرس اشاره کرد. افراد افسرده به دلیل ناامیدی، احساس‌های منفی، تصورات و تبیین‌های ناکارآمد، در موقعیت‌های دشوار هیجان‌زده می‌شوند، ناراحت می‌شوند، خود را می‌بازند. بنابراین، از شیوه‌های مقابله‌ای هیجان‌مدار استفاده می‌کنند، همین طور افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر به علت نگرانی و اضطراب بالا وقتی با حوادث بین فردی استرس‌زا مواجه می‌شوند، کم‌تر در جستجوی اطلاعات بیش‌تر دربارة مسئله و برنامه‌ریزی خاص در جهت حل آن هستند. بنابراین، بیش‌تر از شیوة مقابلة هیجان مدار استفاده می‌کنند، یعنی سعی می‌کنند بر خود متمرکز شده و تلاش آن‌ها متمرکز بر کاهش احساسات ناخوشایند باشد. هنگامی که این دو اختلال به طور همزمان(همبود) در افراد وجود داشته باشد، به‌کارگیری این نوع شیوة مقابله‌ای بیش‌تر از زمانی است که فقط یک اختلال وجود داشته باشد. بنابراین، میانگین نمرة مقابله هیجان‌مدار این گروه بیماران(همبودها) بیش‌تر از دو گروه دیگر به تنهایی است.

یافته‌های حاصل از مقایسة میانگین نمرة مقابلة مسئله‌مدار بین سه گروه افسردة اساسی، اضطراب فراگیر و همبود نشان داد بین سه گروه از نظرمیانگین نمرة مقابلة مسئله‌مدار تفاوت معناداری وجود نداشت. نتایج این پژوهش همسو با مطالعات نظام‌زاده و همکار (1387)، فرزین‌راد و همکاران(1389) است، که در پژوهش خود نشان دادند تفاوت معناداری در میانگین نمرة مقابله مسئله‌مدار بین افراد مبتلا به افسردگی اساسی و اضطراب فراگیر وجود ندارد. باتوجه به نتایج مطالعاتی که نشان‌دادند هر دو گروه افسردة اساسی و اضطراب فراگیر به یک میزان از شیوة مقابله‌ای مسئله‌مدار استفاده می‌کنند و با توجه به همبودی این دو اختلال با یکدیگر می‌توان نتیجه گرفت بین این سه گروه در میانگین نمرة این نوع شیوة مقابله‌ای تفاوتی وجود ندارد.

از بین تعداد کل نمونه‌ها تنها4 نفرشیوة مقابله‌ای اجتنابی داشتند و همگی مبتلا به اختلال افسردگی اساسی بودند. بنابراین، با توجه به یافته‌های مطالعة حاضر که نشان داد در دو گروه مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر و همبود افرادی وجود نداشت که مقابلة اجتنابی داشته باشند، در نتیجه، امکان مقایسة میانگین نمرة مقابلة اجتنابی در سه گروه مقدور نبود. راهبرد اجتنابی از مکانیزم‌های اجتناب و دوری از مسئلة مطرح شده، نوعی مقابلة جستجوی حمایت اجتماعی یا روی آوردن به سرگرمی‌های اجتماعی است، که راهبردی غیر‌معمولی به‌شمار می‌رود و از شخصیت‌های اجتنابی سر می‌زند (اندلر و پارکر، 2000 به نقل از قریشی راد، 1388) افراد افسرده به‌علت اجتناب از محیط اجتماعی و در خود فرورفتن، از این نوع مقابله ترجیحاً بیش‌تر استفاده می‌کنند. نتایج مطالعات آقایوسفی و همکاران (1390) نیز نشان‌داد که افراد افسرده از راهبرد گریز- اجتناب بیش از گروه غیر افسرده استفاده کرده‌اند. گروه افسرده از راهبرد «گریز –اجتناب» بیش‌تر استفاده می‌کنند که به معنی فرار از رویارویی با موقعیت‌های تنیدگی‌زا و پناه بردن به تفکّر رویایی و مانند آن است. از آن‌جا که تعداد نمونة اجتنابی بسیار کم بود، با یافته‌های پژوهشگران دیگر از این بُعد مقایسه‌پذیر نیست.

از جمع‌بندی یافته‌های این پژوهش به این نتیجه‌گیری کلی می‌رسیم که گرچه نارسایی شناختی در هرسه گروه دیده شده در کل، نمرة نارسایی شناختی و مقیاس‌های آن در گروه همبود بیش‌تر از دو گروه دیگر بود. ولی، با وجود بالا بودن این میزان در گروه همبود، از نظر نمرة کل نارسایی شناختی و همین طور دربارة نمرة مقیاس فراموشی تفاوتی در بین سه گروه دیده نشد، اما نمرة نارسایی‏های شناختی گروه همبود (حواس‌پرتی، نارسایی حافظه و اشتباهات سهوی) با گروه‏های افسردة اساسی و اضطراب فراگیر تفاوت معناداری را نشان داد. دربارة شیوه‌های مقابله هم میانگین نمرة شیوة مقابله با استرس مسئله‌مدار بین سه گروه افسردة اساسی، اضطراب فراگیر و همبود تفاوت معناداری نشان نداد، میانگین نمرة مقابله با استرس هیجان‌مدار در گروه همبود بیش‌تر از دو گروه دیگر بود. از کل نمونة پژوهش، تنها 4 نفر شیوة مقابله‌ای اجتنابی داشتند که همگی تشخیص افسردگی اساسی داشتند.  

گرچه روش پژوهش علی- مقایسه ای بود، اما استفاده از پرسشنامه، روشی خودگزارش‌دهی برای جمع‌آوری داده‌ها، نتایج آن را با محدودیت مواجه کرده است. در ضمن‏، عدم امکان کنترل متغیرهایی نظیر وضعیت تأهل، تحصیلات، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و هم چنین نوع شغل به دلیل لزوم استفاده از نمونه‌های در دسترس تعمیم‌پذیری نتایج را محدود کرد.

 با توجه به وجود نارسایی‌های شناختی در اکثر اختلالات روانی پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های بعدی میزان نارسایی‌های شناختی در دیگر اختلالات روانی به صورت مقایسه‌ای بررسی شود تا از نتایج آن بتوان در درمان‌های روان‌شناختی استفاده کرد. برنامه‌های درمانی از قبیل (ذهن‌آگاهی، تمرین حافظه و....) برای بهبود نارسایی‌های شناختی بیماران نیز پیشنهاد می‌شود. در ضمن، ارزیابی شیوه‌های پردازش اطلاعات می‌توانند مشخص کنند که کدام روش درمانی به کاهش بیش‌تر نشانه‌های اضطراب و افسردگی کمک می‌کند، روشن ساختن عوامل خطر‌ساز ابتلا به افسردگی و اضطراب در تدوین راهبردهای کارآمد برای انجام‌دادن مداخلات بالینی اهمیت می‌یابد. یعنی می‌توان بر این بیماری‌ها، بازده درمان را افزایش داد.

تشکر و قدردانی

از کلیة بیماران مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، اختلال اضطراب فراگیر و همبود(مبتلا به هر دو اختلال) مراجعه‌کننده به بیمارستان روان‌پزشکی ایران، درمانگاه اعصاب و روان بیمارستان بقیه الله و مراکز مشاورة نقاط مختلف شهر تهران( مرکز مشاورة دانشگاه الزهرا (س)، مرکز مشاورة دانشگاه شهید بهشتی، کلینیک روان ایساتیس، مرکز مشاورة زندگی، مرکز مشاورة مهر پروین، مرکز مشاورة پارسیان) که در اجرای این پروژه و تکمیل پرسشنامه‌ها با پژوهشگران همکاری کردند، صمیمانه سپاسگزاری و قدردانی می‌شود.